Terapia intra-articolare ecoguidata dell’anca – ALBERTO MIGLIORE – UMBERTO MASSAFRA – SANDRO TORMENTA

L’artrosi è una delle più comuni malattie degenerative reumatiche e rappresenta una voce di costo elevata per la salute pubblica.

Attualmente la comune terapia per l’artrosi prevede la riabilitazione muscolare, la perdita di peso, l’uso di FANS e le iniezioni intra-articolari di cortisonici o di acido ialuronico. La terapia con farmaci anti-infiammatori può comportare importanti effetti collaterali.

L’acido ialuronico (HA) è una molecola naturale che gioca un ruolo importante nella articolazione; essa è attivamente sintetizzata dalle cellule sinoviali ed è responsabile delle proprietà viscoelastiche del liquido sinoviale, contribuisce ai meccanismi di lubrificazione nelle condizioni di carico e protegge parzialmente il tessuto dalla penetrazione di cellule infiammatorie o dagli enzimi litici. Molte osservazioni hanno documentato che il liquido sinoviale nei pazienti artrosici è più povero sia di elasticità che di viscosità. L’iniezione intra-articolare di acido ialuronico chiamata viscosupplementazione, è ampiamente usata nell’artrosi del ginocchio e serve a restaurare le proprietà fisiologiche del liquido sinoviale. Molta e abbondante è la letteratura al riguardo.

Le linee guida dell’ “American college of Rheumatologists” (ACR) suggeriscono che l’uso della terapia intra-articolare con acido ialuronico è indicato nei pazienti che non hanno risposto ad un programma di terapia non farmacologia e/o di semplici analgesici e che la terapia intra-articolare può risultare particolarmente vantaggiosa nei pazienti in cui i FANS sono controindicati o siano risultati inefficaci.

Negli ultimi 10 anni sono stati eseguiti rigorosi studi clinici controllati e a doppio cieco che hanno mostrato come la somministrazione per via iniettiva di HA per 3/5 settimane nel ginocchio artrosico sia superiore, in termini di efficacia, rispetto alla soluzione fisiologica, all’artrocentesi, ed alle terapie a base di FANS. Gli effetti indesiderati osservati nei gruppi trattati sono stati principalmente di tipo locale: dolore, sensazione di pesantezza nel punto di iniezione, ma gli stessi effetti sono stati anche osservati nel gruppo trattato con placebo. Tali effetti osservati sono stati transitori e si sono risolti spontaneamente. Non sono state riportate in nessuno di questi studi interazioni farmacologiche nocive.

La localizzazione coxofemorale dell’osteoartrosi è la più frequente dopo quella del ginocchio, tuttavia esistono scarsi dati in letteratura sulla viscosupplementazione dell’anca artrosica. Anche se l’infiltrazione intra-articolare (IA) della coxofemorale può essere eseguita a cielo coperto, la prossimità della arteria femorale, con il conseguente rischio di iniezione intrarteriosa o di emorragia e/o la possibilità di non iniettare il farmaco all’interno della cavità articolare rendono tale procedura non eseguita nella comune pratica clinica.

Noi abbiamo standardizzato una tecnica di iniezione intra-articolare dell’anca con guida ecografica al fine di trasferire nell’anca i risultati ottenuti nel ginocchio con l’iniezione intra-articolare di prodotti ialuronici.

Tecnica di iniezione intrarticolare
I pazienti sono esaminati in posizione supina con l’anca in rotazione interna di 15-20° (Fig.1). Viene utilizzata una sonda convex 7 MHz lineare o 3,5 MHz convex transducer (ASTRO 256, Hitachi-Esaote, Genova Italy) con applicata una guida sterile per biopsia. L’articolazione dell’anca è esaminata attraverso un approccio anteriore para-sagittale, laterale rispetto ai vasi femorali, evidenziabili con il color-doppler. La sonda è allineata con l’asse del collo del femore comprendente anche l’acetabolo e la testa del femore. L’iniezione intra-articolare si effettua inserendo nella guida bioptica un ago spinale G 20 0,9 x mm 90 con un approccio anterosuperiore.

Quindi, utilizzando un software di guida ecografica bioptica in “real-time”, l’ago viene introdotto nel recesso anteriore della capsula, a livello della testa del femore. Una volta che è a contatto con la testa del femore, l’ago viene ritirato di 1 mm. La preparazione di ialuronato è quindi iniettata nell’anca e la sua presenza all’interno dell’articolazione è evidenziata dal monitoraggio in tempo reale (visualizzazione diretta di liquido viscoso) utilizzando anche l’immagine di power-doppler (segnali di flusso nel recesso intra-articolare). In tutti i casi si ha la visualizzazione diretta dell’introduzione dell’ago nella cavità articolare e dell’iniezione dei prodotti all’interno della stessa. La durata dell’esecuzione della tecnica iniettiva oscilla tra i 7 e i 10 minuti. Non occorre anestesia locale o generale.

Risultati
DATI DI SICUREZZA

I nostri dati preliminari di tre anni di esperienza, oltre 250 iniezioni, hanno evidenziato che i prodotti di acido ialuronico sono sicuri ed efficaci anche nella terapia della coxartrosi oltre che della gonartrosi. In nessun paziente sono stati osservati effetti collaterali o complicazioni sistemiche. Non si è riscontrata nessuna complicazione infettiva. In pochi pazienti localmente è stato riferito un lieve senso di peso a carico dell’articolazione infiltrata della durata di 1-2 giorni rispettivamente: (5%) in nessun caso i pazienti hanno dovuto interrompere la loro attività quotidiana o assumere una medicazione aggiuntiva. I nostri dati di sicurezza evidenziano quindi un’ottima tollerabilità sistemica del prodotto, come già ampiamente documentato con le iniezioni intra-articolari praticate per la gonartrosi. La terapia è stata ben sopportata e ha avuto efficacia nonostante l’età avanzata dei pazienti e l’elevato grado clinico e radiologico di malattia di alcuni casi.
La guida ecografica risulta inoltre più economica e veloce rispetto alla guida TAC o fluoroscopica. Può essere ripetuta più volte senza problemi di carico di radiazioni né per l’operatore né per il paziente.

DATI DI EFFICACIA

La riduzione della disabililtà e del dolore sono stati importanti e significativi e sono stati documentati dalla riduzione dell’indice algo-funzionale di Lequesne e della misurazione visuo-analogica (VAS) del dolore. Importanti sono le considerazioni di farmaco-economia. Il miglioramento della funzionalità articolare si associa alla ripresa dell’attività lavorativa e/o sociale. Inoltre la riduzione del consumo di FANS da noi documentata nella maggioranza dei casi trattati condurrebbe oltre che alla riduzione dei costi diretti della spesa per i FANS e per i gastroprotettori con essi prescritti, anche alla riduzione dei costi indiretti dovuti agli effetti secondari evitati (sanguinamenti gastro-intestinali, ipertensione arteriosa, insufficienza renale e cardiaca, ospedalizzazione etc.). La durata dell’effetto terapeutico varia da sei mesi ad un anno per una singola iniezione. Tuttavia se le condizioni cliniche lo richiedono, l’iniezione può essere ripetuta ogni tre mesi.

I nostri dati suggeriscono ancora più indicata la viscosupplementazione dell’anca nei pazienti con malattia artrosica localizzata all’anca, in quelli in cui i FANS sono controindicati e nei pazienti anziani. Essendo una terapia locale ben tollerata e scevra da mortalità la viscosupplementazione dell’anca dovrebbe essere preferita alla somministrazione di anti-infiammatori gravata da gravi effetti collaterali talora mortali.

PER CHI E’ INDICATA
tutti i pazienti affetti da artrosi sintomatica dell’anca mono o bilaterale con alterazioni radiografiche caratteristiche di artrosi età superiore a 40 anni.

E soprattutto:
pazienti con malattia artrosica localizzata senza interessamento di altre articolazioni pazienti che non possono assumere anti-infiammatori pazienti anziani che già eseguono politerapia per altre malattie tutti i pazienti con artrosi dell’anca mono e bilaterale nelle fasi iniziali

Sono esclusi:

  • I pazienti in terapia anticoagulante per evitare la possibilità di emorragie intra-articolari o peri-capsulari
  • I pazienti in cui la rima articolare non è visibile radiologicamente o ecograficamente.
  • I pazienti affetti da connettivopatie e/o in terapia con corticosteroidi (la terapia steroidea può essere complicata da necrosi della testa del femore).
  • I pazienti con età inferiore a 40 anni. L’età avanzata non è criterio di esclusione.
  • I pazienti con allergia alle uova o alla carne di pollo.
  • I pazienti con grado avanzato di artrosi per i quali sia stata già posta indicazione alla protesi d’anca.

Prof. Alberto Migliore